Receber a indicação de terapias para um filho com Transtorno do Espectro Autista (TEA) já envolve uma rotina intensa de adaptações para a família. Quando o plano de saúde nega a cobertura do tratamento indicado, a sensação é de ficar sem chão. A boa notícia: nos últimos anos, a legislação e as normas da ANS avançaram bastante na proteção de quem depende dessas terapias, e a maioria das negativas pode ser questionada. Este guia explica, em linguagem direta, o que o plano é obrigado a cobrir, quais negativas são mais comuns e como agir em cada situação.
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir no tratamento do TEA
O tratamento do TEA costuma envolver uma equipe multidisciplinar: psicologia (incluindo métodos como ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e acompanhamento médico. Sobre essa cobertura, três marcos importam:
- Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e garante atendimento multiprofissional.
- Normas da ANS de 2022: acabaram com o limite de sessões para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, e asseguraram a cobertura do método ou da técnica indicados pelo médico assistente, o que inclui terapias como a ABA.
- Lei nº 14.454/2022: definiu que o rol da ANS não é uma lista fechada. Tratamentos fora do rol podem ter cobertura obrigatória quando há comprovação de eficácia ou recomendação técnica reconhecida.
Na prática: se o médico que acompanha a criança prescreveu a terapia, com indicação técnica fundamentada, a operadora não pode simplesmente substituir o critério clínico pelo critério financeiro.
As negativas mais comuns (e por que são questionáveis)
- “O método não consta no rol da ANS.” O rol deixou de ser lista fechada, e as normas da ANS garantem o método indicado pelo médico para o TEA.
- “Limite de sessões atingido.” Limites numéricos de sessões para essas terapias foram extintos pela ANS em 2022.
- “Não há profissional credenciado na rede.” Se a rede não oferece o atendimento prescrito, a operadora deve indicar alternativa ou custear o atendimento fora da rede, conforme as regras de garantia de atendimento da ANS.
- “Tratamento experimental.” É um rótulo usado de forma ampla demais. Já explicamos em outro artigo quando o plano pode (ou não) negar um tratamento como “experimental”.
O que fazer diante da negativa: passo a passo
- Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da recusa. Esse documento é a peça central de qualquer contestação.
- Reúna a documentação clínica: relatório do médico assistente com a indicação da terapia, laudos e a prescrição com frequência e duração.
- Registre reclamação na ANS (Notificação de Intermediação Preliminar). Muitas negativas são revertidas nessa etapa, sem processo.
- Avalie a via judicial. Quando a urgência do tratamento não permite esperar, é possível pedir liminar. Mostramos como funciona no artigo sobre tratamento negado e liminar, e há também um panorama dos 3 caminhos para reverter a negativa.
Um alerta importante: guarde protocolos de todas as ligações e mensagens. A linha do tempo da negativa costuma ser decisiva na análise do caso.
E quando a negativa envolve medicamentos?
Além das terapias, famílias enfrentam recusas de medicamentos prescritos para pacientes com TEA. O tema tem particularidades próprias. O Dr. Alessandro Caldonazo tratou delas no artigo sobre solicitação judicial de medicamentos para pacientes com TEA.
Como o escritório atua
A Caldonazo Advocacia, em Campinas/SP, atua em Direito da Saúde e do Consumidor, com atendimento a famílias da Região Metropolitana de Campinas e de todo o Brasil (consultas também por teleconferência). No caso de negativas de cobertura, o trabalho envolve a análise do contrato e da negativa, a organização da documentação clínica e a definição da estratégia mais adequada ao caso, seja pela via administrativa (ANS), seja pela judicial. Conheça a página de Direito da Saúde do escritório.
Se o plano negou a terapia indicada para o seu filho, entre em contato pelo formulário do site e agende uma conversa. Entender o seu caso é o primeiro passo para decidir, com segurança, o melhor caminho.
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- Perguntas frequentes sobre negativa de terapia para TEA
O plano pode limitar o número de sessões de terapia para TEA?
Não. Desde 2022, as normas da ANS extinguiram os limites numéricos de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. Quem define a frequência é o profissional que acompanha o paciente.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o método ABA?
As normas da ANS asseguram a cobertura do método ou da técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA, o que inclui terapias baseadas em ABA. A operadora não pode impor um método diferente por critério de custo.
Não há profissional credenciado na minha cidade. E agora?
As regras de garantia de atendimento da ANS obrigam a operadora a oferecer alternativa dentro dos prazos máximos da agência: indicar outro prestador, custear o atendimento fora da rede ou reembolsar, conforme o caso.
Terapias que não constam no rol da ANS podem ter cobertura?
Sim, é possível. A Lei nº 14.454/2022 definiu que o rol da ANS é exemplificativo: tratamentos fora da lista podem ter cobertura obrigatória quando existe comprovação de eficácia ou recomendação técnica reconhecida.
A urgência do tratamento não permite esperar. O que fazer?
Em situações urgentes é possível pedir ao Judiciário uma liminar, para que o tratamento comece antes da decisão final do processo. A viabilidade depende da documentação clínica, em especial do relatório médico que demonstre a necessidade e o risco da espera.
