A empresa escolheu a operadora, entre outros motivos, porque o hospital de referência da cidade estava na rede. Meses depois, o RH começa a receber mensagens de funcionários: o hospital saiu do plano. Um deles tem cirurgia marcada, outro está com o filho internado, e a diretoria quer saber se a operadora podia fazer isso sem consultar ninguém.
Pode, mas não de qualquer jeito. A Lei dos Planos de Saúde e a Resolução Normativa nº 585/2023 da ANS impõem condições para tirar um hospital da rede, e cada uma delas gera um direito que a empresa contratante e os beneficiários podem exigir. Este guia explica a diferença entre substituir e reduzir a rede, o que conta como hospital equivalente, quem precisa ser avisado e o que fazer quando o aviso chega.
A operadora pode descredenciar um hospital do plano de saúde empresarial?
O ponto de partida é o artigo 17 da Lei nº 9.656/1998. Incluir um prestador na rede do plano implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. A rede faz parte do que foi contratado, e por isso a lei só permite alterá-la em duas situações:
- substituição, quando o hospital sai e outro equivalente entra no lugar;
- redimensionamento por redução, quando o hospital sai e nenhum outro entra.
As duas têm regras diferentes, e identificar em qual delas a empresa está é o primeiro passo diante de qualquer aviso da operadora.
Substituição por hospital equivalente: o que a lei e a ANS exigem
O § 1º do artigo 17 permite a substituição de entidade hospitalar desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência. O prazo só é dispensado quando a rescisão decorre de fraude ou de infração às normas sanitárias e fiscais em vigor.
A palavra “equivalente” deixou de ser genérica com a RN 585/2023. Pelo artigo 7º da resolução, a equivalência é medida a partir dos serviços que os beneficiários daquele plano efetivamente usaram no hospital excluído nos últimos 12 meses:
- as categorias de serviço usadas precisam ser substituídas: internação clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica e psiquiátrica, UTI adulto, pediátrica e neonatal, e urgência e emergência adulto e pediátrica;
- o substituto deve estar no mesmo município do hospital excluído. Só na falta de prestador ali a operadora pode indicar um em município limítrofe e, na falta deste, na mesma Região de Saúde;
- a qualificação conta: se o hospital excluído tinha acreditação no programa de qualificação de prestadores da ANS (Qualiss), certificação reconhecida pela ISQua ou atributo de segurança do paciente, o substituto deve ter atributo do mesmo nível ou superior. Nível inferior só entra se for impossível contratar um equivalente;
- hospital que já estava na rede não serve de substituto, salvo se ampliou a capacidade nos últimos 90 dias, de forma comprovada, ou se foi incluído no máximo 90 dias antes da exclusão (artigo 9º).
Para a empresa, isso significa que a substituição pode ser conferida com critério objetivo. Trocar um hospital com UTI neonatal e pronto-socorro pediátrico por outro sem esses serviços não é substituição equivalente, ainda que a operadora a apresente assim.
Redução de rede: sem autorização da ANS, o hospital não pode sair
Quando a operadora simplesmente retira o hospital sem colocar outro, o § 4º do artigo 17 exige autorização expressa da ANS, com a informação do impacto da exclusão sobre a massa assistida e a justificativa da decisão.
A RN 585/2023 definiu como esse impacto é medido. Pelo artigo 13, há impacto quando a exclusão envolve hospitais responsáveis por até 80% das internações dos planos afetados na Região de Saúde, nos últimos 12 meses. Há duas exceções importantes:
- se o hospital está nesse grupo, mas responde individualmente por menos de 5% das internações, a exclusão é tratada como sem impacto;
- se o motivo é o encerramento das atividades do hospital ou a rescisão com uma operadora intermediária, a redução é autorizada desde que o motivo seja comprovado.
Quando a exclusão causa impacto, a operadora não obtém a redução e o caminho que lhe resta é substituir o hospital por outro equivalente, nos termos do artigo 7º. Regra semelhante vale para a retirada só do pronto-socorro de um hospital (artigo 15).
Funcionário internado no dia do descredenciamento
A situação mais delicada tem regra própria. Pelo § 2º do artigo 17, se a substituição do hospital ocorrer por vontade da operadora durante a internação, o hospital é obrigado a manter o paciente internado e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico.
A exceção está no § 3º: se a substituição decorre de infração às normas sanitárias, a operadora responde pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuidade da assistência sem ônus adicional para o beneficiário.
Nenhuma das hipóteses autoriza a interrupção do tratamento no meio da internação.
Quem precisa ser avisado, e o papel da empresa na comunicação
Aqui a RN 585/2023 trouxe a regra que mais afeta o RH. As alterações de rede precisam aparecer no portal da operadora com 30 dias de antecedência e ficar acessíveis por 180 dias (artigo 20). Além disso, o artigo 21 exige comunicação individualizada ao beneficiário titular quando a substituição, a redução ou a retirada do pronto-socorro ocorre no município de residência dele.
Nos contratos coletivos, o § 1º do artigo 21 permite que essa comunicação seja feita por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora consiga comprovar a ciência individualizada de cada titular. Na prática, é comum a operadora enviar o aviso ao RH e esperar que a empresa o repasse.
A resolução também diz como o aviso vale. Os meios aceitos incluem e-mail com confirmação de leitura, carta com aviso de recebimento e ligação gravada. SMS e aplicativo de mensagens só valem se o destinatário confirmar o recebimento ou se houver comprovação técnica da ciência. E, no descredenciamento de hospital, o aviso tem de informar a possibilidade de portabilidade e o prazo para exercê-la.
O Superior Tribunal de Justiça já tratava a falta de aviso como violação do dever de informação. No REsp 1.561.445/SP, julgado pela Terceira Turma em 13 de agosto de 2019, sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, o tribunal decidiu que a obrigação de comunicar o descredenciamento alcança clínicas, laboratórios e demais serviços conveniados, e existe ainda que a iniciativa de rescindir tenha partido do próprio prestador. O acórdão aplicou o Código de Defesa do Consumidor, com base na Súmula 608 do STJ, que o afasta apenas dos planos de autogestão.
Portabilidade sem carência: o direito que o aviso precisa trazer
O artigo 19 da RN 585/2023 garante ao beneficiário a portabilidade de carências quando o hospital descredenciado, ou o pronto-socorro retirado, fica no município de residência dele ou no município de contratação do plano. Nessa hipótese, não se exigem o prazo mínimo de permanência no plano nem a compatibilidade de faixa de preço, que são requisitos da portabilidade comum.
O prazo é de 180 dias, contados da data do descredenciamento. Os demais requisitos e o funcionamento geral estão no nosso guia sobre portabilidade de carências ao trocar de plano de saúde.
Para a empresa, a portabilidade individual tem um efeito colateral que merece atenção: se o hospital pesava na escolha do plano, funcionários podem sair do contrato coletivo um a um, e a discussão que deveria ser coletiva, com a operadora, se perde.
Checklist para o RH e a diretoria quando o aviso chegar
- Identifique a modalidade: é substituição ou redução? Se é substituição, qual é o hospital substituto?
- Confira a equivalência: o substituto está no mesmo município, oferece as mesmas categorias de internação e de urgência e tem qualificação do mesmo nível?
- Verifique a antecedência: o aviso respeitou os 30 dias, ou a operadora alegou uma das exceções?
- Mapeie quem está em tratamento: internações, cirurgias agendadas, gestantes e tratamentos continuados.
- Cuide da comunicação: se a operadora usar a empresa para avisar os funcionários, repasse de forma rastreável e guarde a prova. A responsabilidade pelo aviso continua sendo da operadora.
- Registre tudo por escrito: pedidos de esclarecimento, respostas e protocolos na ANS.
- Leve o tema à mesa: rede é parte do que se contratou. Uma redução relevante sustenta renegociação e pesa na análise do próximo reajuste, na renovação e na eventual troca de operadora.
Como o escritório atua
O Caldonazo Advocacia assessora empresas na contratação e na gestão do plano de saúde empresarial: análise da proposta e do contrato, conferência das alterações de rede à luz da Lei nº 9.656/1998 e da RN 585/2023, notificação da operadora, representação perante a ANS e medidas judiciais quando um tratamento em curso é colocado em risco.
Esse trabalho costuma se conectar a outras decisões do mesmo contrato, como a revisão do reajuste e a reação ao cancelamento do plano de saúde empresarial pela operadora.
Se a sua empresa recebeu aviso de descredenciamento, ou percebeu que um hospital sumiu da rede sem aviso, agende uma consulta para avaliar o contrato e as providências cabíveis antes que o prazo corra.
Fontes
- Lei nº 9.656/1998, artigo 17, caput e §§ 1º a 4º (Planalto).
- ANS, Resolução Normativa nº 585/2023, artigos 7º, 9º, 13, 15, 19, 20 e 21 e Anexo I.
- STJ, REsp 1.561.445/SP, Terceira Turma, rel. min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/8/2019.
- STJ, Súmula 608.
Perguntas frequentes sobre descredenciamento de hospital no plano de saúde empresarial
A operadora pode tirar um hospital do plano de saúde empresarial?
Pode, mas só em duas situações previstas no artigo 17 da Lei nº 9.656/1998: substituição por outro hospital equivalente, com comunicação aos beneficiários e à ANS com 30 dias de antecedência, ou redução da rede com autorização expressa da ANS.
O que conta como hospital equivalente?
Pelo artigo 7º da RN 585/2023 da ANS, o substituto deve cobrir as categorias de internação e de urgência que os beneficiários do plano usaram no hospital excluído nos últimos 12 meses, estar no mesmo município (ou, na falta, em município limítrofe ou na mesma Região de Saúde) e ter atributo de qualificação do mesmo nível ou superior, salvo impossibilidade de contratação.
E se o funcionário estiver internado quando o hospital sair da rede?
Se a substituição ocorrer por vontade da operadora durante a internação, o hospital deve manter o paciente internado e a operadora deve pagar as despesas até a alta, a critério médico (art. 17, § 2º, da Lei nº 9.656/1998). Se o motivo for infração sanitária, a operadora deve transferir o paciente imediatamente para estabelecimento equivalente, sem ônus adicional.
A operadora pode avisar só a empresa?
Nos contratos coletivos, a RN 585/2023 permite que a comunicação individualizada seja feita por meio da empresa contratante, desde que a operadora consiga comprovar a ciência de cada beneficiário titular (art. 21, § 1º). O aviso deve informar a possibilidade de portabilidade e o prazo para exercê-la.
O funcionário pode trocar de plano sem carência depois do descredenciamento?
Pode pedir portabilidade de carências em até 180 dias contados do descredenciamento, se o hospital ficava no município de residência dele ou no de contratação do plano. Nesse caso não se exigem o prazo mínimo de permanência nem a compatibilidade de faixa de preço (art. 19 da RN 585/2023).
