A carta chega em geral com trinta dias de antecedência e um número redondo: 28%, 35%, às vezes mais. O RH encaminha para a diretoria, a diretoria pergunta se dá para contestar e quase sempre ouve a mesma resposta do corretor: em plano coletivo o reajuste é livre negociação, não tem teto da ANS, é isso ou trocar de operadora.
A primeira parte da frase está correta. A conclusão não. Contrato coletivo empresarial realmente não segue o índice que a ANS publica para os planos individuais, mas isso está longe de significar que a operadora pode chegar a qualquer percentual sem prestar contas. Existe um dever de demonstração, existe prazo para cumpri-lo e existe um regime específico para contratos menores que muda completamente a conversa.
Este texto explica o que a empresa pode exigir da operadora antes de aceitar o reajuste, quais são os pontos que costumam derrubar um percentual na negociação e onde a discussão deixa de ser comercial e vira jurídica.
Por que o plano empresarial não segue o índice da ANS
A ANS define teto de reajuste anual apenas para planos individuais e familiares. Nos contratos coletivos, a lógica é outra: o reajuste é acompanhado pela agência para monitoramento de preços e prevenção de práticas abusivas, sem necessidade de autorização prévia. O Superior Tribunal de Justiça descreve o regime nesses termos, e essa é a razão de o percentual do coletivo variar tanto entre operadoras e entre contratos da mesma operadora.
Livre negociação, porém, é negociação. A expressão pressupõe duas partes com informação, não uma comunicação unilateral que a empresa só pode aceitar ou recusar. É exatamente nesse ponto que a regulação criou obrigações concretas para a operadora, e é nesse ponto que a maioria das empresas deixa dinheiro na mesa por não saber o que pedir.
O regime dos contratos com menos de 30 vidas
Aqui está o item que mais surpreende o empresário. Se o contrato tem menos de trinta beneficiários, ele não está sujeito a um percentual calculado só para ele. A operadora é obrigada a reunir todos os seus contratos coletivos nessa faixa em um agrupamento único e aplicar a esse conjunto um percentual único.
A regra está no artigo 37 da Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS. O artigo 42 da mesma norma manda a operadora divulgar esse percentual até o primeiro dia útil de maio de cada ano.
Duas consequências práticas:
- O percentual do agrupamento é público. A empresa com menos de trinta vidas pode conferir, no portal da própria operadora, se o número que recebeu na carta é o mesmo que foi divulgado. Divergência aí é objeção objetiva, não opinião.
- A sinistralidade do contrato individual perde relevância. Um contrato de doze vidas que teve duas internações caras no ano não pode ser reajustado por causa disso, porque o risco foi diluído no agrupamento por determinação da norma.
Um alerta de atualização que ainda circula errado no mercado: a RN nº 565/2022 revogou expressamente a RN nº 309/2012, que era a norma anterior sobre agrupamento. A revogação está no artigo 52, inciso IV. Muito material publicado na internet, e mesmo algumas páginas institucionais, seguem citando a norma revogada. Ao discutir com a operadora, a referência correta é a RN 565/2022.
Há exceções ao agrupamento, entre elas os contratos exclusivamente odontológicos, os planos com formação de preço pós-estabelecida e os contratos anteriores a 1999 não adaptados à Lei nº 9.656/1998. Verificar em qual regime o contrato está é o primeiro passo da análise.
O documento que a operadora é obrigada a entregar antes do reajuste
Este é o instrumento mais subutilizado pelas empresas. A Resolução Normativa nº 389/2015 da ANS obriga a operadora a disponibilizar à pessoa jurídica contratante um extrato pormenorizado com os itens considerados no cálculo do reajuste, e o artigo 14 fixa o prazo: no mínimo trinta dias antes da data prevista para aplicar o aumento.
O conteúdo desse extrato está no artigo 15 e não é genérico. Ele precisa trazer:
- o critério técnico adotado e a definição dos parâmetros e variáveis usados no cálculo;
- a demonstração da memória de cálculo que levou ao percentual, com o período de observação considerado;
- o canal de atendimento da operadora para esclarecimento de dúvidas.
Quando há administradora de benefícios participando da negociação, o extrato vai primeiro para ela, que deve repassá-lo à empresa contratante.
Na prática, o que a empresa costuma receber é uma carta com o percentual e uma menção genérica a “aumento de sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares”. Isso não é memória de cálculo. Pedir o extrato pormenorizado por escrito, com referência expressa aos artigos 14 e 15 da RN 389/2015, muda o tom da negociação, porque transfere para a operadora o ônus de mostrar como chegou ao número.
Reajuste por sinistralidade: quando é legítimo e quando vira abuso
Reajuste por sinistralidade não é ilegal nem abusivo por si só. Ele reflete a relação entre as despesas assistenciais e as receitas do contrato em um período de observação, normalmente doze meses anteriores ao aniversário. Contrato que de fato consumiu mais do que arrecadou pode ser reajustado por esse fundamento, e o Judiciário reconhece isso.
A discussão jurídica se concentra em outro lugar: na demonstração. A orientação que se firmou é a de que o reajuste por sinistralidade só se sustenta quando a operadora demonstra, de forma pormenorizada, o efetivo incremento na proporção entre despesas e receitas no período apurado. Aplicado sem essa comprovação, e mantido mesmo depois de a empresa pedir formalmente o demonstrativo, o percentual fica sem causa que o justifique.
Os pontos que costumam ser examinados quando a discussão avança:
- Existe cláusula contratual clara prevendo o reajuste por sinistralidade e definindo o critério de cálculo, ou o percentual apareceu sem previsão?
- O período de observação declarado confere com o período efetivamente usado no cálculo?
- Os números apresentados fecham? Memória de cálculo que não reproduz o percentual cobrado é um problema aritmético, não interpretativo.
- Houve cumulação indevida entre reajuste por variação de custos e reajuste por sinistralidade sobre a mesma base?
- O contrato é realmente coletivo? Contratos com pouquíssimas vidas, montados apenas para escapar do teto dos planos individuais, vêm sendo tratados com desconfiança pelos tribunais.
Faixa etária no contrato coletivo: o que o STJ fixou
Reajuste por mudança de faixa etária é diferente do reajuste anual e pode incidir junto com ele. No Tema repetitivo 1.016, julgado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em 23 de março de 2022, sob relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, ficou assentado que os critérios já fixados para os planos individuais no Tema 952 se aplicam aos coletivos, com ressalva quanto às entidades de autogestão.
Na prática, o reajuste por faixa etária é válido quando há previsão contratual expressa, observância das normas dos órgãos reguladores e base atuarial idônea, sem percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem onerar excessivamente o beneficiário e sem discriminar o idoso.
O julgado trouxe ainda um ponto técnico de efeito prático relevante: a variação acumulada corresponde ao aumento real verificado em cada intervalo, o que exige fórmula matemática correta e não a simples soma aritmética dos percentuais. Erro nessa conta aparece com frequência em planilhas de operadora.
O outro lado da negociação: a rescisão do contrato
Muitas empresas não contestam o reajuste por um receio específico, o de que a operadora simplesmente encerre o contrato e deixe os funcionários sem cobertura no meio do ano.
Esse receio merece ser dimensionado. No REsp 1.776.047, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria da ministra Isabel Gallotti, decidiu que a operadora não pode rescindir imotivadamente contrato coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários. O raciocínio parte da constatação de que as bases atuariais desses contratos são semelhantes às das modalidades individual e familiar, o que justifica tratamento mais protetivo.
Para quem está avaliando a troca de operadora como alternativa ao reajuste, vale conhecer as regras de portabilidade de carências antes de tomar a decisão, porque a migração mal conduzida pode recolocar prazos de espera que já estavam vencidos. E se o problema não é o percentual, mas o encerramento do contrato pela operadora, a análise segue outro caminho, tratado em plano de saúde empresarial cancelado pela operadora.
O que fazer quando a carta de reajuste chega
Uma sequência que organiza a resposta da empresa nos primeiros dias:
- Confira a data. O reajuste anual é por aniversário do contrato e periodicidade anual. Reajuste aplicado fora dessa janela é objeção imediata.
- Verifique o número de vidas no mês do aniversário. Menos de trinta beneficiários muda o regime aplicável e traz o agrupamento para a discussão.
- Peça o extrato pormenorizado por escrito, citando os artigos 14 e 15 da RN 389/2015, e registre o protocolo.
- Reproduza a conta. Confira se a memória de cálculo entregue reproduz o percentual cobrado e se o período de observação declarado é o que foi usado.
- Separe os reajustes. Identifique o que é variação anual, o que é sinistralidade e o que é faixa etária. Percentuais somados sem separação escondem cumulação indevida.
- Compare com o mercado antes de decidir. Cotação de outras operadoras é instrumento de negociação e também base para avaliar se o percentual está fora de padrão.
- Guarde tudo. Cartas, e-mails, protocolos e o próprio extrato. A documentação da fase administrativa é o que sustenta a discussão posterior, se ela for necessária.
Como o escritório atua
A atuação começa pela leitura do contrato e das cláusulas de reajuste, para identificar em qual regime a empresa está e o que a operadora efetivamente se obrigou a demonstrar. A partir daí, conduzimos a solicitação formal do extrato pormenorizado, analisamos a memória de cálculo apresentada, verificamos a consistência entre período de observação e percentual aplicado e apuramos eventual cumulação indevida de reajustes.
Com esse material, a empresa passa a negociar com informação técnica, e não apenas com poder de compra. Quando a via administrativa se esgota sem que a operadora demonstre o fundamento do percentual, avaliamos com a diretoria as medidas cabíveis, considerando o número de vidas, o impacto no caixa, o histórico do contrato e o risco de descontinuidade da cobertura. Cada contrato tem particularidades, e a estratégia é definida caso a caso.
Também atuamos preventivamente, na revisão das cláusulas de reajuste antes da contratação ou da renovação, que é o momento em que a empresa tem mais poder de negociação e menos costuma usá-lo.
Fale com o escritório
Se a sua empresa recebeu uma carta de reajuste e a operadora não apresentou a memória de cálculo, agende uma consulta para analisarmos o contrato e o percentual aplicado.
Fontes
- Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
- Resolução Normativa ANS nº 565, de 16 de dezembro de 2022 (artigos 37, 42 e 52, inciso IV).
- Resolução Normativa ANS nº 389, de 26 de novembro de 2015 (artigos 14 e 15).
- STJ, Tema repetitivo 1.016, Segunda Seção, relator ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23 de março de 2022.
- STJ, REsp 1.776.047, Quarta Turma, relatora ministra Isabel Gallotti.
- ANS, Reajuste anual de planos coletivos (portal do consumidor).
Perguntas frequentes sobre reajuste do plano de saúde empresarial
A ANS limita o reajuste do plano de saúde empresarial?
Não. O teto que a ANS publica todo ano vale para os planos individuais e familiares. Nos contratos coletivos, o reajuste anual é apenas acompanhado pela agência, para monitoramento de preços e prevenção de práticas abusivas, sem necessidade de autorização prévia. Isso não significa percentual sem prestação de contas: a operadora continua obrigada a demonstrar como chegou ao número, na forma da Resolução Normativa 389/2015 da ANS.
Minha empresa tem 12 vidas no plano. O reajuste pode ser calculado só pelo uso do meu contrato?
Não. O artigo 37 da Resolução Normativa 565/2022 da ANS obriga a operadora a reunir todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários em um agrupamento único e aplicar a esse conjunto um percentual único. O risco do contrato individual fica diluído nesse pool. O artigo 42 da mesma norma manda divulgar o percentual do agrupamento até o primeiro dia útil de maio de cada ano, o que permite conferir se o número da carta confere. Existem exceções, entre elas os planos exclusivamente odontológicos e os de preço pós-estabelecido.
O que é o extrato pormenorizado e como pedir?
É o documento em que a operadora demonstra o cálculo do reajuste. O artigo 14 da Resolução Normativa 389/2015 da ANS determina que ele seja disponibilizado à pessoa jurídica contratante no mínimo trinta dias antes da data prevista para aplicação do aumento. Pelo artigo 15, precisa conter o critério técnico e as variáveis usadas, a memória de cálculo com o período de observação e o canal de atendimento da operadora. O pedido deve ser feito por escrito, com referência expressa a esses artigos, e o protocolo guardado.
A operadora justificou o aumento apenas como sinistralidade. Isso é suficiente?
Menção genérica a sinistralidade não é memória de cálculo. O reajuste por sinistralidade não é abusivo em si e pode ser legítimo quando o contrato realmente consumiu mais do que arrecadou no período apurado, mas ele se sustenta na demonstração do efetivo incremento na proporção entre despesas assistenciais e receitas. Sem esse demonstrativo, e mantido o percentual mesmo depois de a empresa pedir formalmente o extrato, o aumento fica sem a causa que o justificaria.
Se eu contestar o reajuste, a operadora pode cancelar o plano dos meus funcionários?
Esse receio precisa ser dimensionado antes de virar motivo para aceitar qualquer percentual. No REsp 1.776.047, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria da ministra Isabel Gallotti, decidiu que a operadora não pode rescindir imotivadamente contrato coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, por serem suas bases atuariais semelhantes às dos planos individuais e familiares. A análise depende do contrato e do número de vidas.
O reajuste por faixa etária pode vir junto com o reajuste anual?
Pode, porque são fundamentos diferentes e podem incidir no mesmo ano. No Tema repetitivo 1.016, julgado em 23 de março de 2022 pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, ficou assentado que os critérios fixados para os planos individuais se aplicam também aos coletivos, com ressalva quanto às entidades de autogestão. O reajuste por faixa etária exige previsão contratual expressa, base atuarial idônea e ausência de percentuais desarrazoados. O julgado também definiu que a variação acumulada corresponde ao aumento real de cada intervalo, o que afasta a simples soma aritmética dos percentuais.
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